Jak wynika z przeglądu szkodliwych zdarzeń w szpitalach w stanie Wiktoria, w wyniku błędów w podawaniu leków zmarło 18 pacjentów, a czterech zmarło lub zostało poważnie rannych, ponieważ w ich ciałach po operacji pozostały jakieś przedmioty.
Według raportu Safer Care Victoria zgony te są jednymi z 245 zdarzeń niepożądanych lub „szkodliwych zdarzeń” odkrytych w ciągu 12 miesięcy do końca czerwca 2023 r., co stanowi wzrost o 2% w porównaniu z rokiem poprzednim.
Cztery osoby zmarły lub zostały poważnie ranne z powodu ciała obcego, które pozostało w ich ciele po operacji, w tym gąbek chirurgicznych lub opatrunków, mogących powodować zakażenia.
Wymazówki są liczone w trakcie zabiegów, a raport podaje, że większość błędów wynikała ze zmian personelu w trakcie operacji, gdy zabieg składał się z dwóch etapów lub gdy modyfikowano opatrunek.
Zabiegi chirurgiczne lub inwazyjne przeprowadzono trzy razy po złej stronie ciała pacjenta, podczas gdy jedna osoba przeszła niewłaściwą procedurę.
Osiemnastu pacjentów zmarło z powodu błędu w podaniu leków, a ośmiu wymagało interwencji ratującej życie. Najczęstszą przyczyną były błędy w przepisywaniu leków i niewłaściwe dawkowanie.
W raporcie zwrócono także uwagę na kilka przeoczonych przypadków skrętu jądra, bolesnej dolegliwości powszechnie występującej u młodych chłopców i nastolatków, która doprowadziła do poważnych obrażeń, mimo że każda osoba zgłaszała się na oddział ratunkowy z powodu silnego bólu brzucha.
Całkowita liczba szkodliwych zdarzeń w roku 2023 była najwyższa od czasu utworzenia Safer Care Victoria w 2017 r.
Dyrektor naczelna organizacji, Louise McKinlay, stwierdziła, że ważne jest wyciąganie wniosków z każdego zdarzenia, aby zapobiec powtórzeniu się takiej sytuacji.
„Obserwujemy stabilizację liczby zdarzeń niepożądanych zgłaszanych nam – świadczy to o poprawiającej się kulturze przejrzystości w kwestiach ryzyka dla bezpieczeństwa i chęci wyciągania wniosków ze szkód wyrządzonych pacjentom” – powiedziała.
Minister zdrowia Mary-Anne Thomas poinformowała, że od okresu sprawozdawczego zaszło kilka zmian.
Obejmowały one nową infolinię, która ma zapewnić, że obawy pacjentów i ich rodzin zostaną wysłuchane, ujednolicony monitoring we wszystkich szpitalach, a także nadchodzący system wirtualnych konsultacji pediatrycznych, czynny całą dobę, 7 dni w tygodniu.
„Każde zdarzenie niepożądane jest tragedią, ale naszym obowiązkiem jest wyciągnąć z nich wnioski i utrzymać system opieki zdrowotnej, który będzie bezpieczny dla każdego mieszkańca stanu Wiktoria” – powiedział Thomas w oświadczeniu.
„Wprowadzamy znaczące zmiany w sposobie, w jaki nasze służby zdrowia reagują na pogorszenie stanu pacjentów, ponieważ wiemy, że historycznie rzecz biorąc, było to istotnym i niedopuszczalnym czynnikiem w zdarzeniach alarmowych u dzieci”.
Jak powiedział rzecznik opozycji ds. zdrowia, Georgie Crozier, raport pokazuje, pod jaką presją znajduje się system opieki zdrowotnej w stanie.
„Nasz system opieki zdrowotnej przeżywa kryzys, a ten raport pokazuje, że liczba osób, u których dochodzi do tych szokujących incydentów, nie maleje” – powiedziała reporterom w Melbourne.
„To incydenty, których można uniknąć i należy ich unikać za wszelką cenę”.
